湖南省醫(yī)療保障局

關(guān)于印發(fā)《湖南省長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知

湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕28號

各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心：

現(xiàn)將《湖南省長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

湖南省醫(yī)療保障局????

2025年5月27日?????

（此件主動(dòng)公開）

湖南省長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）

第一章　?總則

第一條　為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”）定點(diǎn)管理，規(guī)范服務(wù)行為，保障享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號，以下簡稱《辦法》）等有關(guān)規(guī)定并結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理原則是：合理控制服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量，為長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員提供適宜的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理；涵蓋機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)，鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)公平參與競爭，引導(dǎo)社會(huì)力量參與長期護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)我省養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展。

第三條　省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則，監(jiān)督和指導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行和落實(shí)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)執(zhí)行長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，根據(jù)參保人員長期護(hù)理服務(wù)需求、參保人口數(shù)量、長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支、長期護(hù)理服務(wù)資源等情況，統(tǒng)籌規(guī)劃轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的配置，并對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行長護(hù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的長護(hù)協(xié)議范本，指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善長護(hù)協(xié)議管理。統(tǒng)籌地區(qū)各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂長護(hù)協(xié)議，開展協(xié)議管理、費(fèi)用審核結(jié)算、績效評估等相關(guān)工作。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托第三方承辦長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理相關(guān)業(yè)務(wù)，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二章　?定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定

第四條　長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)應(yīng)遵循保障基本、合理布局、擇優(yōu)選擇、動(dòng)態(tài)平衡的原則。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)審核過程中要堅(jiān)持公平公正，主動(dòng)公開接受各方監(jiān)督。

第五條?具有提供長期護(hù)理服務(wù)能力并符合下列條件之一的，可申請長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)。

（一）取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》且尚在有效期內(nèi)或者已在主管部門備案并且依法登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；

（二）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者診所備案憑證并且依法登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）在主管部門備案且依法登記的殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)；

（四）依法登記成立，主營業(yè)務(wù)為從事養(yǎng)老服務(wù)、照護(hù)服務(wù)或者護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)（含社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)）；

（五）符合條件的其他企業(yè)或者社會(huì)組織。

第六條　申請定點(diǎn)的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下基本條件：

（一）具備法人資格，規(guī)范經(jīng)營，近一年內(nèi)未因醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)等行為受到相關(guān)行政部門處罰；

（二）在現(xiàn)營業(yè)場所正式營業(yè)3個(gè)月以上，業(yè)務(wù)用房的使用期限不少于3年，為60人以上提供護(hù)理服務(wù)且服務(wù)開展時(shí)間不低于3個(gè)月；

（三）配備不少于1名長護(hù)專（兼）職管理人員，熟悉長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定及要求；

（四）配備一定數(shù)量的專職長期護(hù)理服務(wù)人員，其中，定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)首年長期照護(hù)師比例不得低于5％，5年內(nèi)提升至不低于50％，逐步實(shí)現(xiàn)長期照護(hù)師全覆蓋；

（五）具有與長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定相適應(yīng)的管理制度；

（六）具備與醫(yī)保信息平臺(tái)功能模塊進(jìn)行對接等條件；

（七）與長期護(hù)理服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格符合政策規(guī)定。

申請?zhí)峁┽t(yī)療護(hù)理服務(wù)的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康部門的有關(guān)規(guī)定。

第七條　長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請不同長期護(hù)理服務(wù)類型的，還應(yīng)具備以下條件：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

配備專業(yè)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)配比不低于1：10，醫(yī)師和護(hù)士配備各不少于3人。專職護(hù)理人員與床位數(shù)配比不低于1：4，其中在本機(jī)構(gòu)參加社會(huì)保險(xiǎn)的勞動(dòng)年齡段護(hù)理服務(wù)人員不少于3人；

設(shè)置獨(dú)立的長期護(hù)理服務(wù)專區(qū)，床位數(shù)不少于60張，長期護(hù)理服務(wù)專區(qū)內(nèi)部設(shè)備設(shè)施按現(xiàn)行護(hù)理院病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

配備與長期護(hù)理服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理服務(wù)人員，醫(yī)師和護(hù)士配備各不少于4人，專職護(hù)理人員與床位數(shù)配比不低于1：5；

配備與長期護(hù)理服務(wù)相適應(yīng)的設(shè)備設(shè)施等，提供長期護(hù)理床位數(shù)不少于80張，床位設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)不低于行業(yè)主管部門對行業(yè)床位設(shè)置的最低標(biāo)準(zhǔn)。

（三）上門護(hù)理機(jī)構(gòu)。配備與長期護(hù)理服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員或護(hù)理服務(wù)人員，專職護(hù)理員不少于20人，具備醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員不少于5人。

第八條　長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)或者多個(gè)站點(diǎn)的，新增機(jī)構(gòu)（站點(diǎn)）應(yīng)按要求申請定點(diǎn)管理。護(hù)理服務(wù)人員和待遇享受對象在同一機(jī)構(gòu)分支和站點(diǎn)間更換地點(diǎn)的，應(yīng)在相應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行信息變更，并向?qū)俚亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第九條　長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有《辦法》第十三條規(guī)定情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請。

第十條　符合條件且自愿承擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并提交以下申請材料：

（一）長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件或者診所備案憑證原件及復(fù)印件；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》正、副本復(fù)印件或者設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)原件及復(fù)印件，如與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)同時(shí)提供與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議；

（三）事業(yè)單位提供《事業(yè)單位法人證書》的正、副本復(fù)印件；民辦非營利性機(jī)構(gòu)提供《民辦非企業(yè)單位登記證書》的正、副本復(fù)印件；營利性機(jī)構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》的正、副本復(fù)印件；

（四）業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或者租賃合同復(fù)印件；

（五）申請醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的，應(yīng)提供設(shè)立長期護(hù)理專區(qū)的相關(guān)材料及護(hù)理床位張數(shù)相關(guān)資料；

（六）申請上門護(hù)理的，應(yīng)提供近一年度財(cái)務(wù)報(bào)表、主營業(yè)務(wù)開展情況表（不足一年的，提供自開業(yè)以來的報(bào)表）；

（七）提供工作人員名冊（注明社會(huì)保險(xiǎn)繳納情況）以及醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理服務(wù)人員的執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書、勞動(dòng)合同等相關(guān)材料復(fù)印件；

（八）提供符合長護(hù)協(xié)議管理要求的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；

（九）提供與長期護(hù)理服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格清單；

（十）醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

第十一條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理并組織對申請材料進(jìn)行形式審查。對申請材料不全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料；對不符合申請條件的，應(yīng)告知并說明理由。申請機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到材料補(bǔ)正通知之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請。

第十二條　對通過形式審查的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取書面查驗(yàn)、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織開展綜合審核。

第十三條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況建立審核小組。審核小組成員由長護(hù)管理、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人員構(gòu)成，人數(shù)不少于5人且為單數(shù)。

第十四條　審核結(jié)果分為合格和不合格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審核結(jié)果報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門備案。對審核合格的，將其納入擬簽訂協(xié)議的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。對審核不合格的，應(yīng)告知其理由，并提出整改建議；自結(jié)果告知送達(dá)之日起，3個(gè)月內(nèi)完成整改的可以申請?jiān)俅谓M織審核，審核仍不合格的，1年內(nèi)不得再次提出定點(diǎn)管理申請。

因區(qū)域規(guī)劃原因未能通過審核，不作不合格處理，可按規(guī)定更換區(qū)域申請或根據(jù)本區(qū)域規(guī)劃情況延遲提出申請。

第十五條??自受理申請材料之日起，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核時(shí)間不超過3個(gè)月，申請機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料的時(shí)間不計(jì)入審核期限。

第十六條　長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在申請簽訂協(xié)議前應(yīng)做好以下工作：

（一）參加長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策培訓(xùn)。長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、長護(hù)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干等從業(yè)人員須接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展的政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括長期護(hù)理保險(xiǎn)政策法規(guī)、協(xié)議管理規(guī)定、結(jié)算業(yè)務(wù)流程、違規(guī)案例分析、業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)操作培訓(xùn)等。

（二）配備適應(yīng)長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng)和硬件設(shè)備，按要求完成信息系統(tǒng)、監(jiān)管平臺(tái)軟硬件配置和改造、費(fèi)用結(jié)算網(wǎng)絡(luò)接入等各項(xiàng)工作。

第十七條??審核合格且通過公示的長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，可在公示結(jié)束后的3個(gè)月內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請簽訂協(xié)議，納入定點(diǎn)管理。首次簽訂協(xié)議的，協(xié)議期一般為1年；續(xù)簽協(xié)議的，可以根據(jù)協(xié)議履行情況、績效評估結(jié)果等，適當(dāng)延長協(xié)議期限，協(xié)議期最長不超過3年。

第三章　?定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理

第十八條　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)具有為參保人員提供合規(guī)長護(hù)服務(wù)后獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用，提出變更、中止或者解除長護(hù)協(xié)議，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面誠信履行協(xié)議，對完善定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定提出意見建議等權(quán)利。

第十九條　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)校驗(yàn)參保人員的有效身份憑證、參保狀態(tài)和失能等級評估情況，與參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、委托代理人簽訂服務(wù)合同，按照參保人員身體狀況和護(hù)理需求制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，并按照護(hù)理服務(wù)計(jì)劃、行業(yè)規(guī)范和長期護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定等為參保人員提供服務(wù)，如實(shí)記錄服務(wù)內(nèi)容，按照“一人一檔”的原則為參保人員建立護(hù)理服務(wù)文書電子檔案。檔案中包含但不限于以下材料：有效身份證明、失能等級評估結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)知情書、日常生活活動(dòng)能力評估表、有效的診斷書和病歷以及出入院記錄、護(hù)理服務(wù)協(xié)議、護(hù)理服務(wù)計(jì)劃等。

定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)與評估等級不符，或者參保人員死亡、住院、遷至異地居住、退出等情況，應(yīng)暫停該參保人員的長期護(hù)理服務(wù)，將相關(guān)情況向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備后做好費(fèi)用結(jié)算。

第二十條??定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不得擅立收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)，不得串換服務(wù)項(xiàng)目，不得將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用納入結(jié)算范圍。不得通過違規(guī)減免自付費(fèi)用、返還已付費(fèi)用、虛假宣傳等方式誘導(dǎo)參保人員選擇其服務(wù)。

定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先使用目錄內(nèi)項(xiàng)目服務(wù)。提供長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍外的服務(wù)事項(xiàng)，應(yīng)事先征得參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、委托代理人書面同意。

第二十一條　提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)提供全日集中護(hù)理服務(wù)；提供機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)按規(guī)定定期上門提供護(hù)理服務(wù)，每次實(shí)際上門服務(wù)時(shí)間達(dá)到相關(guān)要求。

第二十二條　在定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的護(hù)理費(fèi)用，由定點(diǎn)長護(hù)機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的護(hù)理費(fèi)用，由定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)直接與參保人員按規(guī)定結(jié)算。

出現(xiàn)下列情形時(shí)，定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、委托代理人結(jié)算護(hù)理費(fèi)用：

（一）參保人員因住院、異地、退出、死亡等原因停止接受定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的長期護(hù)理服務(wù)的；

（二）參保人員因中斷或者終止參保，被停止享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的；

（三）參保人員在該定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受每天24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)滿1個(gè)月的，或者定期上門服務(wù)滿1個(gè)月的。

第二十三條　參保人員因病情需要轉(zhuǎn)至非長期護(hù)理服務(wù)專區(qū)（病房）或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)中止其長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；待病情穩(wěn)定并轉(zhuǎn)入長期護(hù)理服務(wù)專區(qū)（病房），經(jīng)申請完成備案后，恢復(fù)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第二十四條　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績效評估等工作，及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門提供長期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理、協(xié)議管理等的所需信息。

第二十五條　定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與長期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)法律法規(guī)和制度，保護(hù)參保人員隱私。

第四章　?經(jīng)辦服務(wù)管理

第二十六條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有及時(shí)全面掌握定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績效評估和財(cái)務(wù)記賬等所需材料的權(quán)利。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理部分業(yè)務(wù)交第三方承辦，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與第三方就服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任、協(xié)議期限等內(nèi)容簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。

第二十七條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范服務(wù)管理行為，對定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)政策、管理制度、支付制度、操作流程等宣傳培訓(xùn)，提供長期護(hù)理保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)的咨詢、查詢服務(wù)，為定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

第二十八條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定、費(fèi)用審核、結(jié)算撥付等崗位責(zé)任。創(chuàng)新基金管理手段，完善舉報(bào)投訴、信息披露渠道，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，接受各方監(jiān)督，確保基金安全。

第二十九條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化基金支出管理，對定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)政策、履行長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議、護(hù)理服務(wù)人員管理、護(hù)理行為真實(shí)規(guī)范等內(nèi)容進(jìn)行核查，及時(shí)撥付符合規(guī)定的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，費(fèi)用原則上應(yīng)在定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)完成撥付。

第三十條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展績效評估，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

第三十一條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)信息安全有關(guān)法律法規(guī)制度，保護(hù)參保人員個(gè)人信息，確保長期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)安全。

第三十二條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取電話回訪、智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式開展長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用審核核查工作，也可委托有資質(zhì)的第三方開展審計(jì)和檢查工作。定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)予以配合，并應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要提供各類相關(guān)材料。定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)涉嫌違反長期護(hù)理保險(xiǎn)政策法規(guī)、長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議規(guī)定的，在立案調(diào)查及處理期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停撥付長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。

第三十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可相應(yīng)采取《辦法》第三十五條規(guī)定的處理方式。

第五章　?定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理

第三十四條??定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)重大信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)、備案或者發(fā)生變更之日起30個(gè)工作日內(nèi)向轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。經(jīng)審核仍符合定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定條件的，長護(hù)協(xié)議繼續(xù)履行；經(jīng)審核不再符合定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定條件的，解除長護(hù)協(xié)議。未按規(guī)定備案的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可中止長護(hù)協(xié)議。其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)書面告知。

第三十五條??協(xié)議續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和醫(yī)保績效評估情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

第三十六條??長護(hù)協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)暫停履行長護(hù)協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用不予結(jié)算。中止時(shí)間原則上不超過6個(gè)月。中止期結(jié)束時(shí)，長護(hù)協(xié)議未到期的繼續(xù)履行，長護(hù)協(xié)議到期的自動(dòng)終止。長護(hù)協(xié)議中止期間，長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)做好解釋告知工作并為服務(wù)對象做好護(hù)理服務(wù)銜接。

第三十七條??長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有《辦法》第四十條規(guī)定情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除協(xié)議。

第三十八條??定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反長護(hù)協(xié)議造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定追回基金損失并作出相應(yīng)處理；需行政處罰的，應(yīng)提交醫(yī)療保障行政部門處理；涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

第六章　?監(jiān)督管理

第三十九條??醫(yī)療保障行政部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請受理、綜合審核、協(xié)議簽訂及履行、長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核和撥付、內(nèi)部控制制度建設(shè)等進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第四十條??醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑，通過第三方評價(jià)、聘請社會(huì)監(jiān)督員、信用管理等方式對定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

第七章　附則

第四十一條??本實(shí)施細(xì)則自2025年11月3日起施行，有效期2年。

（2025年5月27日印發(fā)）